Hablemos de R&R (Raciones y Ratios): Parte II-Ratios

Aclaremos un par de cosas:

Una cosa esta clara, la necesidad de insulina es directamente proporcional a la cantidad de carbohidratos que se ingieren. Aunque parezca una perogrullada en este estudio se analiza esto usando a un grupo que ingiere dextrosa pura comparándolo con otro que ingiere alimentos con azúcares mixtos, llegando a esta misma conclusión; es decir, si voy a comer más carbohidratos tendré que usar más insulina y si voy a comer menos carbohidratos tendré que usar menos insulina.

Al principio de manejarnos con diabetes lo más normal es que nos pongan una pauta fija de insulina rápida con las comidas del tipo 4 unidades en el desayuno, 4 en la comida y 4 en la cena sin tener en cuenta que tú unos días comerás ensalada y otro día arroz.

A parte de eso lo más normal es que por la mañana necesites más insulina para cubrir la misma cantidad de carbohidratos que por la noche; o sea, si desayunas 40grs de pan y cenas también 40grs de pan; y te pones la misma cantidad de insulina para los dos, lo más probable es que o bien por la mañana te quedes corto y necesites volver a ponerte más insulina para corregir; o bien por la noche tengas una hipoglucemia por haberte puesto demasiada insulina.

¿La explicación a esto? Sencillo, la misma explicación al fenómeno del alba. Por la mañana nuestro cuerpo produce una serie de hormonas que, por así decirlo, activan la maquinaria (GH, cortisol…) y estas hormonas aumentan la liberación de glucosa por parte del hígado (la neoglucogenesis, me encantan las palabras raras). Todo esto tiene sentido, está cargando las energías del cuerpo para que este empiece a funcionar, pero, a los que padecemos un trastorno que impide que esta energía en forma de glucosa se absorbe con normalidad nos jode la existencia. (Si quieres leer más sobre este fenómeno puedes hacerlo aquí.)

Otra de las cosas a comentar es que es más importante la cantidad de carbohidratos de una comida que el tipo de carbohidrato, como pone de manifiesto este articulo donde eleva esta afirmación a evidencia científica de nivel A (Nivel más alto de evidencia).

Teniendo en cuenta todo esto llegamos a entender por qué existe algo llamado ratio (o CarbF en muchos escritos en inglés) ¿no sabes qué es? Te lo explico…

Ratio o carbF:

La ratio o carbF (factor de carbohidratos) es la cantidad de insulina que se necesita para cubrir una cantidad determinada de carbohidratos. Conociendo nuestra ratio podemos ajustar el tratamiento a la comida que vamos a tomar y no tenemos que adaptarnos, comer siempre lo mismo, las mismas cantidades… es decir, conseguiremos una libertad total para comer más o menos en función de nuestra hambre y no tanto de nuestras glucemias.

¿La pega? Tienes que saber contar raciones, la vara de siempre, nuestro pequeño infierno particular, el tedio elevado a la máxima potencia…. Pero por ahora es lo que hay hasta que no evolucionen esas app que pretenden contar calorías echándole una foto a la comida (ajolá que sea pronto).

La ratio se puede expresar de dos formas. La más extendida en España es la cantidad de insulina por cada ración de carbohidratos. Por ejemplo, una ratio de 1,5 U/R (unidades/ración) significará que si vas a comer 1 ración de carbohidratos tendrás que ponerte 1,5UI de insulina y si vas a comerte 2 raciones, deberás ponerte 3UI (1,5 x 2 = 3); fácil, sencillo y para toda la familia.

La otra forma de expresar esta ratio es en la cantidad de carbohidratos que cubren una unidad de insulina. ¡Ojo! En esta hablamos de gramos de carbohidratos, no de raciones. Suele verse escrita como I:C y a diferencia de la anterior, cuanto más grande es el numero menos insulina te pones. Por ejemplo, un I:C de 10g significará que una unidad de insulina cubre 10 gramos de carbohidratos, o lo que es lo mismo, si vas a comer 10 gramos de carbohidratos (una ración) tendrás que ponerte 1 unidad de insulina. Si tu I:C es de 5g significa que por cada 5 gramos de carbohidratos tendrás que ponerte una unidad de insulina; es decir, 2 unidades por cada ración. ¿Ves cómo cuanto más pequeño es el número más unidades de insulina?

Lo interesante de esta otra forma de expresar la ratio es que se puede ajustar más el tratamiento, ya que estamos hablando de un valor en función de los gramos, por lo que no tienes el lastre de las raciones; y, por otra parte, un gramo de aquí pesa lo mismo que un gramo en Montevideo evitándose así confusiones tontas ya que, como hablamos en el anterior post, las raciones se cuentan de manera distinta en otros lugares del mundo.

Muchas apps ya utilizan esta ratio I:C; de hecho, AndroidAPS (la app con la que funciona mi Páncreas Artificial DIY) utiliza este tipo de ratio en modo perfil local y si utilizas un perfil de Nightscout, este también se configura en base a una ratio I:C. Si en algún momento tienes que convertir de una a otra, no te preocupes, es muy sencillo; tan solo tienes que dividir 10 entre uno de las ratios para obtener el contrario:

10/U/R= I:C 10/I:C= U/R

Ejemplo: Ratio de 2,5 Unidades/Ración

10/2,5=4 I:C 10/4=2,5 U/R

Calculando nuestra propia ratio:

Como todo lo que rodea al tratamiento de nuestra diabetes, la teoría es maravillosa, pero al final acaba en mera teoría; eso sí, no deja de ser valiosísima. ¿Por qué digo esto? Pues porque, cuando empieces a usar tu propia ratio te darás cuenta que esta, en muchas ocasiones, es distinta a lo largo del día y que, probablemente, cada varias semanas, meses, o, incluso, días, tendrás que ajustarla. Si lo que buscáis es una fórmula mágica con la que calcularla y ya, os llevareis un chasco…Pero no hay que desanimarse, pues, a pesar de todo, disponemos de algunas herramientas que nos pueden orientar. En concreto, tenemos tres fórmulas con las que podremos calcular una ratio inicial para tener por dónde empezar, una orientación.

La primera de estas se trata de algo tan básico como, durante un día en el que hayas tenido unas buenas glucemias postpandriales, divides el total de los bolos que te has puesto para todas las comidas de ese día entre el total de hidratos de carbono que has comido ese mismo día.

Ejemplo: si yo tengo una pauta fija de insulina rápida en cada comida de 8-8-4 y ese día desayuné 4 raciones, comí 5 raciones y cené 5 raciones:

Otra opción para afinar más es la de hacer estas divisiones por comida, obteniendo una ratio distinta para cada momento del día:

Otra regla que he visto por ahí y que dice salir de Pumpling Insuling pero que no he encontrado en este libro es la que llaman regla del 500. Tanto esta regla como la siguiente se basan en el sistema de I:C, es decir, mediante estos cálculos obtendremos la cantidad en gramos de carbohidratos que cubre una unidad de insulina. Lo único que tenemos que hacer para obtener este dato es dividir 500 entre la dosis total diaria de insulina (la suma de la insulina de las comidas más la insulina basal). Siguiendo con el ejemplo anterior, imaginemos que aparte de las 20 unidades (8-8-4) que se pone la persona del ejemplo, también se administra 36 unidades de Tresiba todos los días.

En caso de usar insulina rápida en lugar de ultrarrápida deberás dividir 450 entre el total de insulina diaria. Este método lo he leído en varios sitios, como en el tratado SED de diabetes, pero, sinceramente, no me parece el mejor para establecer una ratio inicial, pero ahí está; ya sabéis que yo os comparto todo lo que encuentro que tenga cierta evidencia o que se use actualmente y ya ustedes elegís lo que os parece más interesante.

La última de las reglas es la que sí que aparece en el libro Pumpling Insulin, libro por cierto recomendadísimo para todos aquellos que utilicen bomba de insulina y que me ha servido de biblia a la hora de montar este artículo. La fórmula es la siguiente:

Me resulta muy interesante que en esta fórmula se tenga en cuenta el peso de la persona además de la dosis total diaria de insulina. Para la dosis total diaria podemos usar una media aritmética de varios días en caso de no usar siempre la misma cantidad de insulina. Seguimos con el ejemplo anterior suponiendo que esta persona pese 75kg, por ejemplo:

Una vez que obtenemos esta ratio, debemos comprobar su eficacia. Por ello tenemos que hacerlo de la manera más aséptica posible, por llamarlo de alguna forma. Habrá que partir de una glucemia estable, que no tenga demasiadas tendencias hacia arriba o hacia abajo; lo ideal sería tener una basal en condiciones para tener esa estabilidad glucémica de la que hablo. Entonces se trata de experimentar y para ello utiliza comidas que contengan carbohidratos, pero no demasiada grasa, ya que esto dificultará el contaje y manejo del alimento en cuestión. Unas tostadas, cereales con leche y fruta…

Nos ponemos la insulina un rato antes de comer, 15 o 20 minutos, como siempre, y vemos cómo se comporta esta. Lo ideal es usar un medidor continuo de glucosa pues podemos ver la evolución directamente, las tendencias y demás, pero si no podemos hacernos una glucemia cada hora para ver cómo va evolucionando. Clásicamente se dice que una ratio está bien puesta cuando la glucemia a las 2 horas (glucemia que llamamos postpandrial) es parecida a la glucemia de antes de comer (prepandrial) ¿cómo de parecida? Pues al menos que no esté más de 20-30 mg/dl por encima o por debajo de la glucemia original; es decir, si partimos de una glucemia de 120 a las 2 horas deberíamos estar entre 150-90mg/dl.

Un caso práctico…

Imagina que partes de una glucemia de 180 mg/dl con tendencia estable; te pones la insulina correspondiente a tu ratio y comes la cantidad correspondiente. A las 2-3 horas tienes una glucemia de 100mg/dl con tendencia estable ¿es correcta esta ratio? Aunque lo más normal es pensar que has acertado con tu ratio esto no es así, ya que, como dijimos arriba, la ratio tiene que llevarte a una glucemia similar a la que tenías antes de la comida. Te has puesto insulina de más, ya que la glucemia ha bajado hasta 80mg/dl. En este caso se ha parado en 100, pero imagina que hubieses partido de 100mg/dl; en ese caso tu glucemia habría bajado hasta… ¿20mg/dl?

Puedes usar este cuadro para ajustar tu I:C. John Walsh, el autor de Pumping Insulin sugiere aumentarlo o disminuirlo en función del I:C que estés usando.

Esto forma parte del análisis de datos que tenemos que hacer constantemente. En muchas ocasiones nos obcecamos con disponer de datos, datos, datos y más datos; pero finalmente no sabemos qué hacer con estos o cómo analizarlos; debemos aprender a discernir si el problema está en la ratio, la basal o la corrección. En este post solo estamos hablando de la ratio; ya hablaremos de las otras más adelante.

Como hemos partido de una ratio que ha salido de una formula y que, por lo tanto, no es real hay que ponerse manos a la obra. Si tras las 2 o 3 horas de la comida tenemos una glucemia de más de 20-30mg/dl de la prepandrial entonces debemos aumentar la dosis de insulina. Recuerda, si usas una ratio Insulina-Ración tendrás que aumentarla, pero si usas una ratio Insulina-Carbohidratos tendrás que disminuirla.

Te aconsejo que no hagas cambios muy grandes de una sola vez, es decir, si vas a aumentar la dosis de insulina-ración hazlo de media unidad en media unidad, incluso si tienes bomba de insulina y puedes afinar mejor la dosis, sube o baja 0,1 o 0,2 y si usas ratio I:C puedes usar esta tabla que dejo aquí al lado; del libro pumpling insuling; no te quites o añadas muchas unidades de golpe pues un pequeño cambio en la ratio se manifiesta enormemente cuando se usa en una comida, ya que se multiplica. (1UR x 5 Raciones = 5 U sin embargo 2UR x 5 Raciones = 10 U).

Otro buen consejo para cuando te pongas manos a la obra con esto es que, si vas a modificar la ratio del desayuno, no modifiques las demás ese mismo día, ya que si esta ratio está mal planteada acumularás un error hacia la siguiente comida… es mejor hacerlo en días distintos.

Aunque quedan muchas cosas más…vamos acabando

Gráfico extraído del libro Pumpling Insulin

Quería acabar este larguísimo post comentando un par de cosas que debemos tener en cuenta cuando valoremos si la ratio es adecuada o no, y es que tener un pico hiperglucemico la primera media hora o primeras horas tras la comida no depende a veces de que la ratio esté mal. De hecho, si te pones la insulina, comes, a la hora tienes la glucemia en 250mg/dl y a las 2 horas tienes una hipoglucemia significa que esa ratio está mal, te has puesto insulina en exceso. Esa hiperglucemia ha podido ser provocada por varias cosas:

-Empezar a comer demasiado pronto: prueba a esperar a que la insulina comience a hacer efecto. Si tienes un medidor continuo de glucemia puedes esperar a que la glucemia disminuya y a que la tendencia comience a mostrarse descendiendo.

-Comer alimentos con demasiado índice glucémico: hay alimentos que se absorben tan rápido que es imposible controlar la elevación que producen, por lo que puedes añadirle fibra o grasas; puedes leer sobre esto en este artículo.