Este será un post breve en el que me gustaría explicar tres fenómenos que tienen, de una forma u otra, algo que ver con la hipoglucemia.

Fenómeno de rebote:

Cuando entramos en hipoglucemia, como ya hemos comentado en anteriores ocasiones, se activan las medidas de seguridad que tiene el organismo para corregir esto; es decir, comienza la respuesta contrarreguladora (¿soy un poco cansino con eso de la contrarregulación, o es cosa mía?). En ocasiones, esta respuesta de nuestro propio organismo, es excesiva y nos provoca una hiperglucemia “por to la cara”.

¿Qué tiene de especial esta hiperglucemia que ha originado nuestro propio organismo?

Pues que, durante unas horas, a causa de que estas hormonas contrarreguladoras se encuentran en el torrente sanguíneo, aumentará la resistencia a la insulina, por lo que necesitaremos más insulina para disminuir los niveles de glucosa en sangre. Esto es peligroso, ya que en el momento que la resistencia a la insulina se normalice y volvamos a tener la misma sensibilidad a la insulina que tenemos normalmente, si hemos estado corrigiendo la glucosa tendremos una buena cantidad de insulina acumulada (lo que llamamos insulina activa) que nos podría provocar otra hipoglucemia más tarde.

Ejemplo de un efecto rebote donde podemos apreciar la capacidad creativa que tengo con Excel.

Imagino que la mayoría de los que lean esto estarán familiarizados con la sensación que nos recorre cuando sufrimos una hipoglucemia, sobre todo cuando es una bastante baja. La tendencia instintiva es la de comer sin parar. Se abre un agujero en el estómago y tu cerebro te dice que comas a toda costa y todo lo que puedas. Esto, obviamente, es un error. Hay que entrenarse en saber qué cantidad y tipo de carbohidratos necesitamos para solventar la hipoglucemia y no pasarnos.

Los tres fenómenos resumidos.

Como comento en mi presentación, mi diabetes es de tipo Lada, por lo que la adquirí a los 23 años y esto quiere decir que recuerdo perfectamente mis primeras hipoglucemias (sobre todo la primera). Al principio me asustaba el hecho de que por más que comía no me abandonaban los síntomas de la hipoglucemia, por lo que pensaba que esta persistía y por lo tanto tendía a comer más, lo cual acababa llevándome a una hiperglucemia. Como aún no controlaba suficiente no me corregía, pero lo bueno es que el estado de luna de miel hacía que la glucemia volviera a su cauce.

Otra de las cosas que se hacen a veces es disminuir la cantidad de insulina que nos ponemos en la siguiente comida por miedo a que se repita la hipoglucemia, pero esto también contribuye al efecto rebote y a provocar esa hiperglucemia tan fastidiosa.

Para que este fenómeno se manifieste los niveles de insulina en sangre deben ser bajos durante las horas posteriores a la hipoglucemia, como por ejemplo en las hipoglucemias post-ejercicio. Otra causa de este fenómeno es el de haber ingerido menor número de carbohidratos del que necesitamos.

La diferencia viene a cuando esta hipoglucemia ha sido producida por habernos pasado en la dosis de insulina y nos hemos puesto de más. Como explicamos en anteriores post (aquí), la insulina tiene el efecto de inhibir la secreción de las hormonas de contrarregulación y, por lo tanto, la glugenolisis. Esto se traduce en que una sobredosis de insulina hará que las medidas de seguridad que el cuerpo tiene para solucionar la hipoglucemia estén desactivadas.

Este fenómeno se manifiesta con mayor asiduidad en niños, ya que estos tienen una respuesta hormonal muchísimo más potente que los adultos y, además, esta respuesta, se dispara a niveles más altos de glucosa en sangre que en los adultos. Otra diferencia es que, en la mayoría de adultos, cuando sufren un efecto rebote, este puede llegar a durar hasta 12 horas o más mientras que en niños este tiempo se reduce a sólo unas pocas horas.

¿Corregimos la glucemia producida por un efecto rebote con insulina?

Creo que esta es una de las dudas que nos puede asaltar con respecto a este efecto. La respuesta a esta pregunta es complicada, pues depende en gran medida de nuestra fisiología (cada cuerpo es un mundo). Si vemos que este efecto se mantiene durante demasiado tiempo podemos aumentar la dosis de insulina en la siguiente comida, pero si tratamos de corregir en seco, podemos inducirnos a otra hipoglucemia cayendo así en una rueda de hipo-hiper. Si vas a corregirte, que sea cuidadosamente y con pequeñas dosis de insulina.

hipoglucemia antes de la comida:

Un clásico. Entras en la cocina y empiezas a sacar los ingredientes para la comida que vas a preparar y en ese momento, “zas”, comienzas a notar los síntomas de una hipoglucemia. Si, esta es una de las hipoglucemias que más coraje me da. ¿No podría esperarse un ratito doña hipoglucemia? Si no me equivoco, la tendencia de mucho de nosotros es la de intentar acabar de cocinar cuanto antes para así no tener que comer algo antes de comer.

Esto nos puede ocasionar un efecto rebote, ya que, si apuramos demasiado, se pondrá en marcha el sistema contrarregulador y si sumamos la glucosa liberada por el hígado a la glucosa ingerida y a la resistencia insulínica de la que hablamos antes, tenemos una hipoglucemia que nos puede durar toda la tarde. Lo correcto sería corregir esa hipoglucemia con un poco glucosa de rápida absorción como puede ser un vasito de zumo, leche o algo de miel y tener estos carbohidratos en cuenta cuando vayamos a ponernos el bolo de la comida.

Fenómeno de Somogyi:

Este fenómeno no es otro que el de un efecto rebote pero que se da durante la noche sin nosotros notarlo. Al seguir durmiendo y sin resolver esa hipo se pondrá en marcha los mecanismos de contrarregulación, como ya explicamos, obteniendo así una hiperglucemia, en este caso, a primera hora de la mañana.

Michael Somogyi, el descubridor del efecto que lleva su apellido. ¿Soy el único al que le ha sorprendido que no sea japonés o chino?

El fenómeno Somogyi se suele observar en personas que utilizan menor cantidad de insulina de acción intermedia (como la Humulina o Insulatard) o prolongada (como Lantus o Levemir) o también en personas que usan bomba de insulina, ya que, en ambos escenarios, a primera hora de la mañana, habrá poca insulina en el cuerpo favoreciendo la aparición de este fenómeno. Hay que decir que es un fenómeno más común en personas que utilizan tratamiento multidosis (con jeringas o plumas de insulina) que en portadores de bomba de insulina.

Cuando el tratamiento que se está siguiendo consiste en dos dosis diarias de insulina intermedia habrá un mayor depósito de insulina en el cuerpo por la mañana que disminuirá la probabilidad de que se manifieste el Somogyi.

Posibles causas; ¿Qué hacemos?

Una de las cosas que puede causar este fenómeno es el alcohol, ya que este provoca hipoglucemias tardías y además disminuye nuestra capacidad de darnos cuenta de la hipo mientras estamos dormidos. El deporte horas antes de acostarnos es otro de los factores que pueden originarnos este tipo de efectos. Otra causa también podría ser la de una dosis demasiado alta de insulina rápida en la cena o intermedia antes de irnos a dormir, así como la de quedarnos cortos en los carbohidratos.

Para evitar este fenómeno, una de las cosas que podemos hacer es tomar carbohidratos de asimilación lenta (fruta, cereales y pan integrales…) o, directamente, añadir algo de grasa a las cenas, ya que estas se absorben aún más lentas y pueden originar un aumento en la glucemia incluso 4 horas después de haber sido ingeridas. Otra solución podría ser la de ajustar nuestra dosis de insulina rápida disminuyéndola en la cena. También podemos jugar con la insulina basal, dividiendo su dosis en dos para ponernos menos durante la noche. En este caso, la insulina determir (Levemir) puede ser más propicia ya que su acción no es tan prolongada como la de la glargina (Lantus).

Este fenómeno no tiene mayor explicación si no fuera porque hay que saber diferenciarlo del fenómeno del alba.

Fenómeno del alba o del amanecer:

Este es un fenómeno bastante conocido entre los diabéticos. Se trata de un aumento (por to la cara) de la glucemia por la mañana. El origen de este fenómeno está en el aumento de la hormona GH (hormona del crecimiento) que se segrega al final de la noche y principio de la mañana, produciendo un aumento de la glucosa en sangre al aumentar nuestra resistencia a la insulina. Sobre esta y otras hormonas que afectan a la glucemia puedes leer aquí.

Este fenómeno se puede dar a cualquier edad y en cualquier persona, pero es más común y complejo en niños, sobretodos si están en la pubertad, ya que en esas edades se segrega mucha más cantidad de GH al encontrarse en el periodo de crecimiento por excelencia. Esta hormona suele elevarse al final de la noche y es por eso que aparece este fenómeno. En los niños más pequeños, que se acuestan antes, su pico máximo de GH aparece al principio de la noche (con su mayor resistencia insulínica en esas horas).

Para los más curiosos, pinchando aquí puedes leer un artículo sobre la ausencia de fenómeno del alba en pacientes diabéticos que sufren de deficiencia crónica de GH, probando así la relación entre esta hormona y el fenómeno. Aunque está en inglés.

En muchas páginas leo que dentro del saco de las posibles hormonas que provocan esta elevación de las glucemias al amanecer introducen también a las catecolaminas y al cortisol, pero por más que busco evidencia científica no encuentro que esto sea así.

¿Cómo podemos combatir este fenómeno?

La solución más cómoda para este fenómeno es la del uso de bomba de insulina, pues esta puede programarse de manera que la insulina que va infundiendo de base aumente durante estas horas para contrarrestar esta elevación. Otras soluciones, si no somos usuarios de bomba de insulina, pueden ser la de cambiar el horario de la insulina basal, disminuir la cantidad de carbohidratos de la cena, aumentar la cantidad de insulina rápida en la cena… Todo dependerá del modo de vida y de tus rutinas. Siempre podrás pedir a tu orientador o endocrino que te explique cuáles son las opciones que tienes.

NOTA: Aunque más adelante escribiré sobre las bombas de insulina, aclarar de manera superficial el funcionamiento básico para evitar confusiones. Las bombas de insulina (o infusoras, microinfusoras…. se pueden nombrar de muchas formas) trabajan tan solo con insulina de acción rápida, por lo que se prescinden del uso de insulina basales (lentas). La insulina basal es, por tanto, un flujo constante de insulina rápida en cantidades que se ajustan por bloques de horas. Par poner un ejemplo, de 00:00 a 4:00 puedes tener programado 0,7 UI/h (Unidades Internacionales de insulina a la hora) y de 4:00 a 7:00 1,2 UI/h aumentando así la cantidad de insulina a las horas claves en las que se produce el fenómeno del alba.

¿Somogyi o alba?

Un resumen de esta sección.

A la hora de poder diferenciar entre ambos fenómenos nos encontramos con algo que, a priori, puede dificultarnos las cosas. Antes de acostarnos podemos partir de una glucemia normal y al despertarnos ver que estamos en hiperglucemia. Lo que necesitamos para saber si se trata de uno o de otro son los valores glucémicos de lo que pasa entre que nos acostamos y nos levantamos, por lo tanto, lo siento, tienes que levantarte entre las 3 y las 4 de la madrugada para realizarte una determinación glucémica. Si esta determinación es hipoglucémica o bastante baja, podemos presumir que se trata de Somogyi, pero si esta es normal, puede tratarse del fenómeno del alba.

Ojo, hay que asegurarse de cenar más bien temprano y no demasiadas grasas para que la cena no interfiera en los resultados, ya que podemos encontrarnos con que aún no se ha terminado de digerir la cena a esa hora.

En este grafico podemos observar unos ejemplos. He añadido una glucemia a las 4 de la mañana para diferenciar mejor los dos primeros casos, Somogyi y alba de un tercer caso que, a priori, podría parecernos un Somogyi por esa glucemia de 87 mg/dl a las 3 de la mañana pero que si volvemos a medirnos a las 4 nos daremos cuenta de que realmente se trata de un fenómeno del alba.

Otra forma de poder descartar ante cuál de los dos fenómenos nos encontramos es la de usar un monitor continuo de glucosa. Tras la introducción de los primeros medidores continuos de glucosa comenzó a evidenciarse la gran cantidad de hipoglucemias no percibidas y fenómenos del alba no conocidos que sufrían tanto personas con diabetes de tipo 1 como de tipo 2.

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